医疗美容诊所病历书写.pdfVIP

医疗美容诊所病历书写 门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住 址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料 等。 1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工 作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、 日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和 体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步 诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、 转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、 内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及 医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。 对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）” 等． 4．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有 门诊病历必须在接诊时完成。 5．首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊 或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有 关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊 科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门 诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室 负责执行，对病人作妥善处理。 处方书写的要求： （1）记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相 一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修 改日期。 （4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 a）医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用 代号。 b）药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规 范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自 用”等含糊不清的字句。 （5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重； （6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药 饮片应当单独开具处方。 （7）无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方 不得超过5种药品。 （8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺 序排列；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在药 品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药 品名称之前写明。 （9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用， 特殊情况需要 超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查 的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 （13）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品 通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师 可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（《处方管理办法》） ［如对乙酰氨基酚（通用名）是一种退烧药，不同药厂对它生产的制 剂商品名有泰诺林、百服咛、必理通等。因此，必须使用通用名］ （14）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微 克（μg）、纳克 （ng）为单位；容量以升（L）、毫升 （ml）为单位； 有些以国际单位（IU）、单位（U）为单位；中药饮片以克（g）为单 位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶 液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、 瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。