工伤死亡赔偿协议模板（2篇）.docVIP

第 PAGE2 页 共 NUMPAGES2 页 工伤死亡赔偿协议模板 甲方：_____ 法定代表人：_____ 委托代理人：_____ 乙方：_____，系受害人之(写明与受害人的关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。 甲方单位员工，因工作原因于_____年_____月_____日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：_____ 父亲：_____姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲：_____姓名年龄出生日期职业家庭住址 妻子：_____姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女：_____姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女：_____姓名年龄出生日期职业家庭住址 为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：_____ 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：_____元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金元; 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。 上述一、二、三、四项合计人民币_____元元。 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：_____