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文献综述-糖尿病肾病的诊治进展--第1页 糖尿病肾病的诊治进展 糖尿病肾病的筛查与诊断 依据传统的 Mogensen 分期，糖尿病肾病被分为 5 期。然而，国外大量研究提示，有部 分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。李红教授团队的研究也发现，近 20% 正常白蛋白尿的糖尿病患者 eGFR 降至 60 ml/min 以下。 2007 年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI）， 建议用 DKD （diabetic kidney disease）取代 DN （diabetic nephropathy）；2014 年，美国糖 尿病协会 （ADA）与 NKF 达成共识：DKD 是指由糖尿病引起的 CKD，主要包括 GFR 低于 60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续＞3 个月。 《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对 DKD 的诊断具备以下 标准之一即成立：①能够肯定高血糖与 CKD 的因果关系或高血糖为 CKD 的起始病因或排除 了非 DKD；②有病理学诊断的支持。 关于糖尿病肾病的筛查，2014 年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求 意见稿）》建议，首次筛查始于 1 型糖尿病诊断后 5 年和 2 型糖尿病诊断确立后，此后应每 年筛查糖尿病肾病。筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾 小球滤过率 （eGFR），如有 CKD 需进行分期。推荐采集任意时点尿标本 （清晨首次尿标本最 佳）测定 ACR ，如有异常，应在3 个月内至少进行 2~3 次 ACR/AER 检测，需有 2 次以上异 常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。 此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1 项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10 年 而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综 合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。 糖尿病肾病的治疗策略 糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异 常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。 降糖 血糖控制目标为 HbA1c ＜7.0%，有助于预防和延缓糖尿病微血管并发症的进展。 文献综述-糖尿病肾病的诊治进展--第1页 文献综述-糖尿病肾病的诊治进展--第2页 对于伴有合并症、预期寿命有限和低血糖高危患者，HbA1c 控制目标放宽至 7.0%以上。但 是，需注意肾衰竭及肾性贫血对 HbA1c 的影响。肾病时，糖化白蛋白（GA）可能是相较于 HbA1c 更能代表血糖控制和预测临床结局的指标。此外，糖尿病合并 CKD 时患者血糖管理 难度增大，面临降糖难、低血糖风险高和血糖监测难等问题。《2 型糖尿病合并慢性肾脏病 患者口服降糖药应用原则中国专家共识（2013）》推荐的不同肾功能分期患者的口服降糖药 选择如表 1 所示。 表 1. 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 降压 2013 版 《中国2 型糖尿病防治指南》建议，血压控制目标为≤140/80 mm Hg， ≤130/80 mm Hg 更佳。降压药物首选 ACEI 和 ARB 类药物，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂 和 β 受体阻滞剂。对于难治性高血压，可考虑追加中枢 α 受体激动剂、α 受体阻滞剂和直接 血管舒张剂。需注意的是，进展性 CKD 中，β 受体阻滞剂的蓄积可引起心动过缓；噻嗪类利 尿剂会引起代谢相关不良反应；醛固酮受体拮抗剂与 ACEI/ARB 联用时需高度警惕高血钾； 氨苯蝶啶和阿米洛利应尽量避免用于 CKD 患者。 降脂 荟萃分析显示，他汀类药物能