学生特殊体质调查表.docVIP

告家长书 尊敬的家长： 为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生安全意外，根据上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有无特异体质（如：先天性心脏病、低钾、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻等疾病以及饮食方面有无禁忌等）。如“有”则如实填写，如“无”则填 写“无”，并签名。由于学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。 附：《学生特异体质情况调查表》 ××××学校 ××年××月××日  学生特异体质情况调查表 学 生 姓 名 性 别 出生年月日 特 异 体 质 情 况 说 明 其 它 说 明 联 系 人 姓 名 有 效 手 机 号 码 其 它 联 系 方 式 父亲（ ） 母亲（ ） 家庭详细住址： 家长签字： 年 月 日 备注： 1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 回 执 ××××学校： 贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 需要学校予以保密的信息有： 。 家长签名： 年 月 日