2023病历书写规范最新版.docx

2023病历书写规范最新版 一、病历规范书写 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料，进行整理记录的行为，书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。 病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。 日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。 医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。 上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。 需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。 保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。 二、认定病历真实性的方式 病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。质证应按以下要求进行： 对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。 对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。 将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。 三、病历保存年限 根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。