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2023-03-19 发布于江苏
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实习医师书写病历要求.pdf

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实习医师书写病历要求 1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成 2份，中专实习医师每周至少完成1份。 2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。 3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。 4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科