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附件 1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名: 科室: 住院号:
一、 病情诊断及拟实施医疗方案
１。患者基本情况:
(1)诊断: 、 (2)血型: ( ３)输血史:
2.拟实施得自体输血方案:
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗
3。自体输血(放血)得原因与目得:自体输血就是一种有效得治疗手段、可以避免经血液传播
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