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失能老人评估表 第 第 PAGE 1 页 老年人基本信息确认表 基本信息 身份证号码 资料来源 ¨老人自述 ¨照料者代述 姓 名 出生日期 性别 现居地 户籍地 婚姻状况 ¨未婚 ¨已婚 ¨丧偶 ¨离婚 民族 籍贯 文化程度 ¨研究生 ¨大学本科 ¨大学专科和专科学校 ¨中等专业学校 ¨技工学校 ¨高中 ¨初中 ¨小学 ¨文盲及半文盲 ¨不详 子女情况 ¨有子女 男 女 照护情况 ¨配偶照护 t子女照护 ¨ ¨不详亲友照护 ¨ ¨不详机构照护 ¨ ¨不详保姆照护 ¨ ¨不详无人照护 ¨其他 ¨不详 ¨不详 ¨不详 ¨不详 宗教信仰 ¨无 ¨ ¨不详不知 ¨有 ¨不详 居住状况 ¨独居 ¨与配偶/伴侣居住 ¨与子女居住 ¨与父母居住 ¨与兄弟姐妹居住 ¨与其他亲属居住 ¨与非亲属关系的人居住 ¨养老机构 联系电话 代理人信息 代理人姓名 关系 代理人电话 代理人地址 村（居）委会初审意见 附表 1 老年人日常生活活动能力评分表 评估项目 具体评价指标及分值 分值 卧位状态左右翻身 0分 不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分