进场人员疫情监控表.doc

PAGE 1云南省建设投资控股集团有限公司 PAGE 1 疫情防控人员进场监控表 姓名 李四 性别 男 民族 汉族 身份证号码 532000000000000000 户籍 云南昆明 详细地址 云南省昆明市 联系电话 1300000000 行动轨迹监控 日期 1月28日 1月29日 1月30日 1月28日 2月1日 2月2日 2月3日 轨迹 昆明 昆明 昆明 昆明 昆明 昆明 昆明 是否接触湖北返程人员 否 否 否 否 否 否 否 是否接触病例或疑似病例 否 否 否 否 否 否 否 日期 2月4日 2月5日 2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 轨迹 昆明 昆明 昆明 昆明 昆明 昆明 昆明 是否接触湖北返程人员 否 否 否 否 否 否 否 是否接触病例或疑似病例 否 否 否 否 否 否 否 2020年1月30日至今自身身体监测是否正常 是 到场行程 出发时间 2020年2月9日 到场时间 2020年2月9日 出发地点 昆明 中转地点 昆明-楚雄-大理-怒江 出行方式 自行驾车 其它说明 无 人员监测 体温测量 36.6度 有无症状 无 自我承诺 本人承诺，自2020年1月28日至今未与从湖北返程人员、新型贯状病毒病例或拟似病例人员接触，特此承诺！ 承诺人： 日 期