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压力性损伤护理规范 尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍 然可能发生压力性损伤。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除 危险因素，避免压力性损伤进展。 1.伤口的评估 整体评估 ①皮肤受损的原因 内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能 力、移动能力及感觉是否存在障碍。 外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 ② 伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进 展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。 ③ 影响伤口愈合的因素 a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾 病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况 和全身用药情况。 b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、 伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血 纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。 局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶 段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口 边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。 2.不同时期压力性损伤的处理 1期压力性损伤 护理目标：保护皮肤 ，促进血运。 护理措施 ① 加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再 受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察 局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压 与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部 位的微循环。 ② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。 ③ 解除受压。 2期压力性损伤 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织。 护理措施 ① 小水疱（直径小于1cm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦， 可以让其自行吸收； ② 大水疱（直径大于1cm） 局部消毒后，在水疱的最下端用5 号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7 天更换一 次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃， 暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 ③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表 皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏， 保持创面湿润，去腐生肌。 3期、4期 压力性损伤 护理目标：清除腐肉，减少死腔 ，选择合适的敷料溶痂、清创、 促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。协 助医生完成。 护理措施 ① 清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏 死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部 情况后，决定使用何种清创方法。 ② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素 前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素 治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰 当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平 衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织， 植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。 可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。 护理措施 ① 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦 力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 ② 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减 少摩擦。如出现水疱可按2期压力性损伤处理。 ③ 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局 部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行 伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理。 不能分期： 护理目标： 清除焦痂和腐肉 护理措施 协助医生完成 ①完全减压 ②生理盐水清洗伤口 ③外科清创