赵东宝-痛风诊治经验分享.ppt

罗盖全? 骨化三醇软胶囊 Rocaltrol? calcitriol 第二军医大学附属长海医院风湿免疫科 赵 东 宝 从一个病例谈痛风诊治进展 内容 病例介绍 痛风诊断进展和困惑 痛风治疗进展和误区 病例介绍 Smith，男，60岁，肥胖（BMI=33 kg/m2） 反复关节炎发作4年，累及两侧大拇趾、右足、两侧膝关节，每年发作3-4次，从未行关节穿刺抽吸术。现跛行进入诊所，主诉右侧大拇趾和右足从夜间开始剧痛，将他痛醒。 体格检查：低热（100.3°F），BP 150/95mmHg，右足和第一跖趾关节（MPT-1）红、肿、热、痛。肘关节鹰嘴滑囊看起来有肿块（可能是痛风石）。心、肺、腹正常。 肾小球滤过率(GFR) 45 mL/min，血尿酸（SUa）9.7 mg/dL。其余实验室指标在正常值范围。 高血压病史10年，正在用噻嗪类利尿剂治疗，高脂血症正在用阿托伐他汀钙治疗。 怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？ 1985年HOLMES诊断标准 符合下列一条即可： 1) 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。 2) 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。 3) 反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。 诊断金标准 但不实用 最常用，但易误、漏诊 金标准的困惑 不行关节抽吸术，诊断痛风非常普遍 医生不想去穿刺有热、痛的关节（尤其MPT-1） 病人不同意抽吸有炎症的关节 偏振光显微镜检查需较强的技术 正如我们的病例，Smith 先生没有行关节穿刺抽吸术，但多次诊断为痛风，是否可行？ 在这种尴尬情况下，寻找痛风典型特征非常重要 1977年ACR急性痛风分类标准 一次以上的急性关节炎发作； 一天内炎症得到最大发展； 单关节炎发作； 观察到关节表面皮肤发红； 第一跖趾关节的疼痛或肿胀； 包括第一跖趾关节的单侧性发作； 包括跗骨间关节的单侧性发作； 可疑痛风石； 高尿酸血症； X线显示单个关节不对称肿胀； X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿； 关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。 12条临床、实验室和X线表现 ≥6条 各种表现对痛风诊断的相关性 血尿酸升高对痛风诊断价值有限 尿酸水平正常不能排除急性痛风 尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的。 痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8 mg/dL）。 相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准 大多数高尿酸血症病人永远不会有痛风发作。 “三联征”也有一定的误、漏诊 三联征（炎症性关节炎，血尿酸升高和对秋水仙碱有特效）——临床诊断痛风。 在一项9108名风湿病门诊病人研究中，155 (1.7%)病人被诊断痛风，164 (1.8%) 病人被误诊为痛风（包括PsA，假性痛风，非特异关节痛）。 痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，易漏诊 滑膜液革兰染色和培养非常关键 持续发热 其他部位感染后的急性关节炎 滑膜炎恶化 2019年EULAR痛风诊断建议 Smith 先生被发现有细胞内单钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？ 非药物措施 避免应用利尿剂 减少饮酒（尤其是啤酒） 减肥 限制碳水化合物 增加蛋白质摄入 应用不饱和脂肪 冷敷可辅助治疗急性发作 休息 降低胰岛素抵抗 增加肾尿酸排泄 痛风需要3种治疗方案 终止急性发作 非甾体抗炎药物（NSAIDs） 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 降尿酸治疗 降低升高的总尿酸池 降尿酸治疗期间预防急性发作 终止急性发作 关键问题是尽快治疗，足量药物和适当疗程 对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗 NSAIDs+秋水仙碱联合治疗，或NSAIDs治疗被50%-64%的风湿科医生使用 最常见的联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙碱联合 摒弃旧的秋水仙碱使用方法 1-2h用1次秋水仙碱，直到 疗效满意 出现严重胃肠道副作用 最大剂量达5-7mg 摒弃原因 大多数患者在疼痛缓解不到一半,出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐 Semin Arthritis Rheum,2019, 38, 411–419 秋水仙碱新的使用方法1 FDA批准 初始一次剂量1.2 mg + 1小时后单次附加剂量0.6mg（总量1.8mg）。 大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似 血药浓度研究:与高剂量组(4.8mg/7h)相似,24小时内的峰值为6mg/ml Arthritis Rheum,2019, 58 (Suppl.), S879 Arthritis Rheum,2009,60:S414 秋水仙碱新的使用方法2 EULAR推荐 0.5mg，每日3次 12 h后症状开始减轻，48h时疗效与NSAIDs相似 第1天可