合理使用抗生素课件.ppt

合理使用抗生素东南大学附属中大医院呼吸内科朱 晓 莉1 何为抗菌药物的合理使用 明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和(或)控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。2 抗菌药物的作用机制和细菌耐药性3 抗菌药物的作用机制干扰细菌细胞壁的合成损伤细胞膜影响细菌蛋白质的合成抑制细菌核酸的合成其它：抑制细菌叶酸的代谢、抑制结核环脂酸的合成4 抗生素的作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成?-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）5 细菌耐药现状一方面多种抗菌药物投入临床应用。另一方面则是耐药菌株的不断产生。新上市的广谱、高效抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，其耐药率上升也相当快。耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌。从单一耐药过渡到多重耐药现象日趋突出。6 细菌耐药机制通过酶灭活抗生素?内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶靶位改变PBP、DNA螺旋酶、核糖体、RNA聚合酶细胞壁对抗生素的通透性下降对亚胺培南和氟喹诺酮类耐药将抗生素从细菌中泵出对四环素、喹诺酮类耐药7 抗生素耐药?内酰胺酶是?内酰胺类抗生素发生耐药的最主要的原因。PBP的改变导致耐甲氧西林金葡菌（MRSA ) 和耐青霉素肺炎链球菌出现。质粒介导?内酰胺酶和肠杆菌科产生的超广谱?内酰胺酶（ESBL）显著增加。铜绿假单孢菌可因使用氟喹诺酮类和亚胺培南而迅速出现细胞壁通透性改变，从而对其它种类的抗生素产生交叉耐药。8 抗生素后效应(PAE) 抗生素后效应（PAE）：指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 9 PAE与投药间隔确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。 10 PAE产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。11 抗生素可分为浓度依赖性即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过MIC浓度的抗菌药物接触，短时间即现杀菌作用，并且可维持一定时间。时间依赖性即抗菌药物浓度在MIC值以上时抗菌活性不再随药物浓度的增加而增高，并与细菌接触药物的时间呈正相关。12 浓度依赖性和时间依赖性抗生素喹诺酮类，氨基糖甙类剂量依赖性β-内酰胺类、万古霉素时间依赖性给药后时间细菌数量13 浓度依赖性抗生素原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 10～20倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。14 时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 2～4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达40~60%。包括：β内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。15 介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。16 投药间隔、药物副作用与血药浓度氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成2～3次应用相比，其药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次。半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效。 17 抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的一种给药程序。主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类。18 抗生素序贯疗法β－内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌