关联关系自查表.docxVIP

附件一 自然人（持股5%以上股东、董事、监事、高级管理人员）关联关系自查表本人姓名：填写 日期： 一、家庭成员基本信息及其投资、任职情况 姓名 身份证号码 直接或间接投资的 企业名称，拥有权 益的比例 担任董事、高级管 理人员的企业名 称，所任职务 本人 配偶 父母 配偶的父母 兄弟姐妹及其 配偶 年满18周岁 的子女及其配 偶 配偶的兄弟姐 妹 子女配偶的父 母 本人承诺，上述情况并无任何遗漏，并对真实性、准确性、完整性负全部法 律责任。 本人签字： 注：表格不够，可另附页，但请每页签字。 二、是否有境外居留权？是（）否（） 三、是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件，是否涉 及刑事诉讼？是（）否（） 四、是否在其他单位领取薪酬？是（）否（） 五、是否存在法律、法规、规范性文件规定的其他不适合担任公司董事、监事 和高级管理人员的情形？是（）否（） 注： 1、关于上述问题一：问题一之表格中，“直接或间接投资的企业”是指最近 三年及一期的企业，包括已转让、注销的企业；“担任黄事、高级管理人员的企 业”，除现时担任董事、高级管理人员的企业外，还包括：（1）最近12个月内曾 担任董事、高级管理人员的企业；（2）在未来12个月内拟担任肃事、高级管理人 员的企业：（3）因与公司或者其关联人签署协议或者作出安排，在协议或者安排 生效后，担任董事、高级管理人员的企业。 如存在关