58种流行病学调查表(1).doc

PAGE / NUMPAGES 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口?病例编码口口口口 1。　一般情况 1.１病人姓名　 　 　 1。2性别　 (1)男 (２）女 口 1。3年龄（岁）　 　 口口 1。4家庭住址 　 　 　　　地区（市）　 　 县（区）　　 　 乡（农场、镇、街道) 1。5职业　（1）农民 (2)民工 （３）渔民 (3）工人 （4)学生　(５）干部职员 （６）医务人员　（７）做家务及待业　（8）不详 口 1.6父母姓名 　 　 　 单位 住址 　 　 　 单位 　　 　 住址　 　　 　 1。7发病时间　 　　年 月 　 日 1.8发病地点 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 1.9初诊日期 　年 　月 　日 1.10初诊单位 　 　 　 　　 　 　　 　 　 1.11住院日期 　 年 　 　月 　　 日 １.12出院日期 年　 月　 日 1。1３住院单位 　 　 　 　 　 　 １．１4报告单位　　 　 　　 　 　　　 　 １。1５报告时间 　年　 　月　 　 日 1。１６诊断 （１)是 （2)否 口 １.17死亡日期 　 年 　　 月 　日 1.１８病程 天 2．　临床表现 2．1淋巴结肿大（部位： 　　 　 ） (1)有　（2）无 口 2.2（1)咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰?口口口 ２.３呼吸困难 （1)有 （2）无 口 ２。4皮肤黏膜发绀 (1)有　（2）无?口 ２。5恶寒、高热 　(1)是　（2)否 口 2。６最高体温（　 　℃） 口口 2.７剧烈头痛 （1)有 （2)无 口 2.8（１）狂躁 （2)谵妄 (３）神志不清 口口口 ２.9（1)皮下及黏膜出血 （2）血尿　(3）血便 (４）血性呕吐物 口口口口 ２．1０血压 　 　mmHg ２.１1胸透 2．1２实验室检查 日 期 标 本 项　目 方 法 结 果 3．　流行病学调查 3.１患者发病前10小时去过外地 (1）是 (2）　否?口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1)有 (2）无 口 该地详细地址 　　 　 　 　　　 　　　 　 　 ３。3是否接触过疑似病人 （1）是 (2）否 口 3。4预防接种史：注射时间 　　年 　 月 日 菌苗种类 　 　 　　 　　 　 　 ３．5过去健康状况 (１）优 （2）良 (3)差 口 3．６病家及院内人口数?口口 3。7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1）有 （2)无?口 3.8疫村情况 3.8．1户数 　 人口数 　 　 男 　 　女 　 3。8．２地理交通情况（附地图） 3。8。3病死鼠发现倩况： 种类　 　 　 ，只数 　 　 　 发现日期　　　　年 　 月　　 日 发现地点 　 　 　 　　　 3．8.4病死鼠鼠疫检出情况:　种类　 　 　 ，只数 　 检出日期　　 年　　 月 　 日 ３．８．５蚤类检出情况： 种类 ,组成 　 　　 ，只数 　　　 检出日期 　 年　 月 日 3。8。6室内鼠密度　 　 　 　　　,蚤指数 　 　　 ３。8.7室外鼠密度 　 ,蚤指数 　 3.8.８周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区) 3.9疫源地处理 ３。1０密切接触者登记 姓　名 性 别 年 龄 住 址 接触方式 4。 转归 痊愈 　 　死亡 　 　 5．并发症　 6．小结 调查者单位　　 　 　 　　　　 　　调查者 　 　 　 　 审查者 　　　 　 　 　 　 调查时间　 　年 　 　 月 　 日　 霍乱流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 １． 一般情况 １.１姓名 ,若为14岁以下儿童,家长姓名 　 1.２性别 (１）男 (2)女?口 １．3年龄（岁、月） 　 　 　　 ?口口 1。4职业 (1)幼托儿童