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附件 1
2022 年度自治区本级基本医疗保险
申请门诊慢性病定点零售药店信息
登记表
申请单位名称
申 请 类 别 门诊慢性病药店
申 请 时 间
填写说明
一、该表填写要求字迹工整清楚，内容真实。
二、零售药店提交本登记表时，需同时准备下述材料 的扫描件(复印件均需加盖单位公章)：
(一)营业执照副本、 《药品经营许可证》副本、法定 代表人身份证、执业药师资格证、注册证书、法定代表人、 主要负责人或实际控制人身份证复印件；
(二)执业药师及医保专(兼)职管理人员劳动合同扫描
件；
(三)纳入自治区本级门诊慢性病定点管理后使用医疗 保障基金的预测性分析报告；
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