康源大药店变更申报资料.docVIP

药品经营许可证（零售）变更申报资料 申请人：莱芜市钢城区康源大药店 二O一O年五月四日 受理编号: 药品经营许可证变更许可登记事项申 请 表 申请单位: 莱芜市钢城区康源大药店 2010 药品经营许可证（零售）变更申请表 企业名称 莱芜市钢城区康源大药店 企业法定代表人 或负责人姓名 高红 联系人 高红 联系电话许可证号 鲁DB6340662 许可证起止 日期 2009年 变更事项 企业现状 拟变更为 登记 事项 企业名称 经济性质 许可事项 注册地址 莱芜市钢城区里辛镇里辛村 莱芜市钢城区里辛镇双泉路 经营面积 42 45 仓库地址 经营范围 经营方式 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 质量管理员 备案 事项 变 更 原 因 因药品经营工作需要，注册地址变更为莱芜市钢城区里辛镇双泉路。 企业法定代表人或负责人签字： 2010 注：1、本表一式三份，申请人应如实填写。 2、“审方药师”变更为登记备案事项。 3、其他未尽事宜请上网查询： 或电话咨询：6181017 6213215 审 批 意 见 区药监 部门初审意见 同意变更 2010年 市药监 部门审批意见 承办人意