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学生休学申请表 姓 名 性 别 民 族 系 别 专 业 年 级 申请 政治面貌 年 月 日至 年 月 日 休学时限 主要原因 学号 学 学生家长 联系电话 联系电话 详 细 理 由 说 明 申请人签字： 年 月 日 家长 意见 家长签字： 年 月 日 辅导员 意见 辅导员签字： 年 月 日 院系 意见 党政负责人签字（盖章）： 年 月 日 学 休学前学费、教材费缴纳情况审核： 财务处 意见 经办人签字： 年 月 日 教务处 意见 签字（盖章）： 年 月 日 学籍 办理 (行政楼 405) 经办人签字： 年 月 日 备 注 注：此表签完字后交教务处学籍管理部门备案留存