居民健康档案书写规范.pptxVIP

基本公共卫生服务项目 规范培训;;一、居民健康档案书写规范 （第三版）;概念：健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。(卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见) ——健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。 ;居民健康档案;三、工作指标;封面;离退休者填写最后工作单位全称;居民健康电子档案系统入口：33:8088/SupPH/SupPH.html;居民健康档案界面;;;新建档案尽量填写完整;居民健康档案个人封面、基本信息不允许空项、漏项、错项尤其65岁及以上老年人 否则所有服务记录不合格;;体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 辅助检查（凡缺项即视为不合格） 血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。;;;;;体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。;视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：调查者??被调查者按如下指令完成动作 两手触后脑部； 捡起这支笔； 从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下 记录居民完成动作情况。 ;查体;;辅助检查;;现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。;1年内的住院、用药和计划免疫情况 西药填写化学名及商品名，中药填药品名称或中药汤剂 用法指给药途径 用量指用药频次和剂量，如每日3次，每次5毫克 用药时间：最近一年内一共服用此药的时间 单位为：年、月、天 如填写：1年 5月 20天;健康指导 告知评价结果并进行相应健康指导。20天内反馈结果 体检结果发放要有登记，要有体检日期、发放日期！ 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务的时间。;三、高血压随访表书写规范 （第三版）;;;;;;;;;;随访注意事项;四、2型糖尿病书写规范 （第三版）;;;;;;;;谢谢大家！！