慢性病患者健康管理.pptxVIP

1 高血压患者健康管理服务 新浦社区卫生服务中心 周鹏 2一、服务对 象二、服务内容三、服务流程四、工作指标 3一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）中原发性高血压患者 4 二、 服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检 5方法：辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。 （一） 筛查 6高危人群建议每半年至少测1次血压接受医务人员生活方式指导原发性高血压患者（纳入管理）随访评估分类干预健康体检可疑继发高血压患者及时转诊 （一） 筛查 7高危人群（纳入管理）有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55岁。（一） 筛查 8原发性高血压患者（纳入患者管理）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（一） 筛查 9——每年至少提供4次面对面随访测量血压，并评估是否存在危急情况需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访不需转诊者：询问2次随访期间症状危急情况SBP=180mmHg和（或）DBP =110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常不能处理的其他疾病 （二）随访评估 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因一年至少四次面对面（门诊、家庭）随访管理表填写要求：真实、完整（不能有空项）、逻辑合理询问患者 （二）随访评估下次随访时应调整到的目标目前情况斜线前斜线后管理表填写要求：真实、完整（不能有空项）、逻辑合理如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数 （二）随访评估真实询问患者日常情况，不能空项（填写白酒量，换算法：啤酒 /10、红酒 /4、黄酒 /5） 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。（二）随访评估记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果管理表填写要求：真实、完整（不能有空项）、逻辑合理 （二）随访评估连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新并发症、原有并发症加重。是指收缩压＜ 140 mmHg 和舒张压＜ 90 mmHg （65 岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg 和舒张压＜ 90mmHg ）, 即收缩压和舒张压同时达标。写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药 15 （三）分类干预控制满意+无药物不良反应+无新并发症或原有并发症未加重预约下次随访第一次出现血压控制不满意或者出现药物不良反应结合服药依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类降压药，2周时随访。 16 （三）分类干预连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制或出现新并发症或原有并发症加重。建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况所有患者针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常应立即就诊。 17——每年1次较全面健康体检内容：（参见健康体检表）常规检查基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等进行判断 可与随访相结合。 （四）健康体检 询问患者 若没有任何危险因素，要在其它项处写无 36三、服务流程——高血压筛查流程图 37三、服务流程——高血压随访流程图 四、 工作指标 四、 工作指标 生活方式指导（非药物治疗）目标及措施内容目标措施减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6克 1. 日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食