脑出血护理查房及案例分析.pptx

脑出血护理查房及案例分析珍惜生命·善待他人·真诚服务 目录CONTENTS1. 案例病史介绍2. 诊疗过程及用药3. 护理问题及措施4. 护理总结评价 案例病史介绍01 PART ONE 姓名：方XX性别：女年龄：62岁主诉：突发意识障碍4小时入院时间：20xx年x月x日由急诊收入我科既往史：高血压 家族史：无遗传病史，无类似患者患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应；伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重；无肢体抽搐、口角抽搐、大小便失禁；急诊送往我院，查头颅CT提示： 1. 脑干脑出血。 2. 双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。 3. 脑萎缩。 4. 脑白质脱髓鞘样变。患者基本信息患者现病史 患者入院诊断：入院诊断：脑干出血，专科体查及一般情况。神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常；急诊带入尿管。入院护理评估：营养状态：NRS2002评分为3 分，BMI19.22， 留置胃管；皮肤黏膜：破损，压疮风险评分23分；DVT风险评估：Autar深静脉血栓风险评分为15分；排泄：留置尿管，入院前大便正常；ADL评分：0分,重度依赖；精神状态：昏迷。 诊疗过程及用药02 PART TWO 病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级， 右侧I级；入院后呕吐两次， Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L；对症处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级； Bp：149-151/98-100mmHg；对症处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管。10月20日病人情况：GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级； 血压为132-142/92-98mmHg；T：38.7℃； 对症处理 ：暂停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。 病人情况：GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。 对症处理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日病人情况：GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛。 对症处理：予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日病人情况及处理：间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体 训练； 病人情况及处理 ：患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊。 脱水药：20%甘露醇 降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星 护胃药：奥美拉唑其他： 氯化钾缓释片 硝苯地平片 氟哌噻吨美利曲辛片 氨酚羟考酮用药情况 项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79实验室指标提示存在感染及电解质紊乱 护理问题及措施03 PART THREE 入院时急需解决的问题意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险潜在问题有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险长期目标自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏 19日，GCS评分3分，四肢肌力I级-II级； CT显示为脑干出血，出血量为5ml。潜在并发症：再出血，脑疝。病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐