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口腔患者自愿退费协议书范本 口腔患者自愿退费协议书 本协议书由以下双方共同签署： 甲方（患者姓名）：___________________________ 身份证号码：___________________________________ 联系电话：_____________________________________ 地址：_________________________________________ 乙方（口腔医疗机构名称）：________________________ 地址：_________________________________________ 联系电话：_____________________________________ 鉴于甲方已经向乙方支付了一定的诊疗费用，但由于个人原因需要退费，双方在平等自愿的基础上达成如下协议： 一、退费原因 甲方因个人原因需要退费，乙方同意按照甲方的要求进行退费。 二、退费标准 1.甲方于治疗前提出退费要求，乙方将全额退还甲方支付的诊疗费用。 2.甲方于治疗过程中提出退费要求，乙方将按照如下标准退还诊疗费用： （1）治疗前1/4的时间：退还100%的诊疗费用； （2）治疗前1/2的时间：退还50%的诊疗费用； （3）治疗前3/4的时间：退还25%的诊疗费用； （4）治疗前1个月内：退还10%的诊疗费用。 三、退费流程 甲方提出退费要求后，乙方将在5个工作日内处理退费事宜。 四、其他条款 1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为自签字之日起30天。 2.本协议未尽事宜，双方可协商解决。 3.本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。 甲方（患者签字）：___________________________ 日期：____________________ 乙方（口腔医疗机构签字）：_____________________ 日期：____________________ 以上为口腔患者自愿退费协议书范本，甲乙双方应当在协商过程中充分沟通，确保退费流程顺畅。同时，双方应当在签署协议前认真阅读协议条款，确保知情并自愿签署。一旦签署，双方应当按照协议条款执行，避免因退费问题引起不必要的争议和损失。