老年性心力衰竭诊治特点.ppt

老年性心力衰竭诊治特点;考 题;概念;流行病学特点;老年人心血管系统解剖生理特点; 3.动脉系统：表现为动脉硬化，大动脉及冠状动脉、脑动脉、肾动脉等中型动脉和微小动脉均有改变，表现为动脉内膜增厚，内弹力板呈斑块状增厚；中层纤维减少，弹力纤维变性，胶原纤维增生，透明性变或钙盐沉积，血管变脆。随年龄增长，在单位面积内，有功能的毛细血管数量减少，毛细血管通透性降低，血流减慢。;病因;诱因;发病机制;交感神经系统激活;肾素-血管紧张素-醛固酮激活; 内源性 神经内分 泌和细胞 因子激活 NE AngⅡ TNF-a ALD ET ;临床表现; 3.大汗淋漓：尤其是不寻常的面颈部大汗淋漓，可误诊为慢性支气管炎或肺部感染伴体虚多汗。 4.慢性咳嗽：表现为干咳，卧位加重，坐位减轻。 5.胃肠道症状明显：恶心、呕吐、腹痛、腹胀。 6.心律失常多见：老年人心力衰竭合并心律失常达50%左右，特别是房颤，是诱发与加重心力衰竭的原因。 7.白天尿量减少，夜尿增多：主要是心衰肾动脉灌注减少所致。 8.精神、神经症状突出：神志不清、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安及失眠，甚至被误诊为精神、神经系统疾病。 ;老年性心力衰竭体征： 一般以心动过速、肺底部细湿罗音与周围水肿为特征，但这些体征也可见于非心源性疾病，应注意鉴别。体征与病情程度不同表现不一，轻者可任何体征，心衰部位不同也有差异。 1.左心衰：双肺听诊可布满水泡音，常以左肺为主，可伴有哮鸣音，心率快或不齐，心尖区可闻及收缩期杂音，可出现舒张期奔马律。 2.右心衰：以心脏扩大多见，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，颈静脉怒张，肝大，肝颈反流征阳性，心性水肿，胸腔积液、腹水或心包积液，周围性发绀。 3.舒张功能衰竭：心界不大，心尖区可闻及第三心音奔马律及肺部罗音。 4.舒张性功能衰竭早期，常可闻及第四心音。 ;实验室检查;诊断;欧洲心脏学会诊断指南： 1.主要表现：①心力衰竭症状，如呼吸困难，疲乏无力，踝部水肿；②心功能不全的客观证据。 2.次要表现：临床诊断有怀疑，但针对心力衰竭治疗有效。 Framingham心力衰竭诊断标准： 1.主要条件：①夜间阵发性呼吸困难；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥非洋地黄类强心药所致交替脉；⑦奔马律；⑧颈静脉压增高（＞15cmH2O）；⑨循环时间﹥25秒；⑩胸片中、上肺纹理增粗，或可见Kerley线；⑾肝颈反流征阳性。 2.次要条件：①踝部水肿和尿量减少，体重增加；②无上呼吸道感染的夜间咳嗽；③劳力型呼吸困难；④淤血性肝大；⑤胸腔积液；⑥潮气量降低为最大量的1/3；⑦心动过速（心率》120次/分） 判断方法：具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。;鉴别诊断;心力衰竭类型;美国纽约心脏病学会（NYHA)分级;ACC/AHA最新指南将心衰新分级;治疗;一般治疗;3.调整生活方式 低盐低脂饮食、控制水钠摄入、对于心脏恶液质患者给予营养支持、休息和适度运动。 4、心理和精神治疗 。 5、避免使用的药物如：非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂、皮质激素、Ⅰ类抗心律失常药物、大多数CCB（包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂）、 “心肌营养”药 （如辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素等 ） 6、氧气疗法 ;药物治疗;1．利尿剂(Ⅰ类，A级);2．ACEI是基石和首选药物(I类，A级);作用机制 ● 抑制循环和组织的RASS。 ● 抑制缓激肽降解(有利于缓激肽介导的前列腺 素合成， 非甾体抗炎药可削弱该作用 );使用原则 ● 所有慢性左室收缩功能不全（包括无症状性心功能不全LVEF＜40 %）者均可应用ACEI，除有禁忌或不能耐受。 ● 良好反应常需1～2月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应维持使用。 ● 从小剂量起用，根据临床情况每3～7天倍增剂量，尽量调整至目标剂量或最大耐受量，终生使用。;3. β－受体阻滞剂 (Ⅰ类， A级);● 其有益作用主要通过拮抗心衰时交感神经激活 （NE释放增多）、延缓心肌重构和心肌细胞凋亡 而实现的。 ● 选择性β1－受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔， 尤其是非选择性β兼α1受体阻滞剂卡维地洛 更有利于慢性心衰治疗。;使用原则 ● 除有禁忌或不能耐受，所有心功能Ⅱ、Ⅲ级， LVEF＜40 %，病情稳定者，均应使用。 ● 从极小剂量开始，每隔2～4周剂量倍增一次，调整至目标剂量或最大耐受量。 ● 即使症状改善不明显（常在用药 2～3月后出现），仍应长期维持用药。 ● 用药期间若心衰加重，先调整利尿剂和ACEI，必要时应暂减少或停用β－受体阻滞剂。;β