临床营养科自检自查表及PDCA质控.docxVIP

科室自检自查记录表 科室：临床营养科 主 题 规范住院患者营养筛查 时 间 2022年10月27日 主持人 参与人 自查内容 为提升和规范临床住院患者24小时营养筛查质量、对临床科室进行抽查。 存在问题 1、临床住院患者营养风险筛查率低，仅因医保需要对需用肠内肠外营养制剂的患者进行营养筛查。 2、存在用氨基酸注射液的患者未进行营养风险筛查 3、营养风险筛查的正确率低 4、存在不合理用肠内肠外制剂的情况。 整改措施 1、针对临床对营养风险筛查不重视的情况，与医务科、信息科、科教科进行协商，共同就如何规范营养筛查情况进行方法讨论。 2、针对临床营养风险筛查正确率低的情况，进行营养筛查的培训，查房等 追踪检查及改进记录 已与信息科进行对接，尝试将营养风险筛查放入HIS系统右侧待书写栏。系统工程师操作之后，发现个别科室予以重视，如呼吸科、内分泌科、儿科等，其余科室存在忽略筛查提醒。 再次与医务科、信息科进行协商沟通，征得院领导同意后，将营养风险筛查纳入HIS系统，不筛查无法完成医嘱下达。医务科也在OA上进行通知营养风险筛查的责任人和规范，再次强调筛查的重要性。 与科教科沟通，在OA上进行了线上营养筛查的培训，上传了课件和考试。 科室负责人签字  质量持续改进项目表（PDCA） 科室 临床营养科 执行时间 2022年8月至2022年11月 项目 名称 提高住院患者入院24小时营养风险筛查率 负责人 成员 医务科、信息科、科教科、临床营养科 计划（Plan） （一）发现问题 依据国家卫健委对营养质控的要求，规范开展营养诊疗，加强营养诊疗质量安全，提高患者入院24小时内营养风险筛查率。目前我院营养筛查情况较差，仅因医保需要对需要用肠内肠外营养制剂的患者进行筛查，且正确率低。同时临床科室存在对患者营养情况不重视，肠内肠外营养制剂用法不正确情况，对规范住院患者营养风险筛查十分重要。 （二）原因分析 临床科室对临床营养的重视性不够，医院职能科室对质控的监管力度不够。 同时临床营养科在医院的影响力小，人员少，经验不足，未进行大力的宣传和培训。 （三）改进措施 本科室人员出去学习和培训 与医务科、信息科、科教科进行协商，共同就如何规范营养筛查情况进行方法讨论。 营养科进行常规的营养宣传和培训 实施（Do） （四）执行 人员培训：本科室成员于***月赴****医院临床营养科进行***月的学习和交流，学习优秀典范是如何对营养风险筛查进行质控的。 与信息科进行对接，先是将营养风险筛查加入到病历书写系统右边的待书写栏，进行警示和提醒；效果甚微后，进一步协调和沟通，最终纳入HIS系统，不完成筛查，无法下达医嘱。 医务科发布OA通知，强调营养风险筛查的和规范和第一责任人，再次强调筛查的重要性。 与科教科沟通，在OA上进行了线上营养筛查的培训，上传了课件和考试。 检查(Check) （五）确认 住院患者入院24小时内营养风险筛查率明显提高，基本能够达到100% 。但是筛查的正确率和一周内复筛情况不容乐观，需要进一步的宣传和培训。 处理(Action) （六）把未解决或新出现问题转入下一个PDCA 但是筛查的正确率和一周内复筛情况不容乐观，需要进一步的宣传和培训。