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肺癌分子靶向治疗知情同意书 学习————— 学习—————好资料 精品资料 精品资料 肺癌分子靶向治疗知情同意书 患者姓名： 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议 临床诊断 病理诊断 靶向治疗方案 靶向治疗方式：全身□ 胸腔内□ 其他： 医生已告知我患有 ，需要进行靶向治疗。 其他 潜在风险和对策 分子靶向治疗是治疗肺癌的一种新方法。本次靶向治疗药物是一种选择性表皮生长因子受体（ EGFR） 酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制包括竞争 EGFR-TK 催化区域上 Mg-ATP 结合位点，阻断其信号传递；抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡；抑制肿瘤血管生成。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列风险： 皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痤疮及脓疱性皮疹，过敏反应 如血管性水肿和荨麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑； 消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡， 偶可见胰腺炎； 全身反应常见乏力、脱发、体重下降、外周性水肿； 肝损害； 眼科常见结膜炎和睑缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常， 极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血； 出血； 呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡； 药物过敏反应； 治疗无效。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方 法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。 我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日