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第 第 PAGE 10 页 共 28 页 病案信息技术笔记总结 第一节 病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在 20 世纪 90 年代开始使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份， 支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理， 而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系 统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。 7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及