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医疗文书书写规范
;医疗文书; 病 历 书 写 规 范;病案(病历)重要意义-1;病案(病历)重要意义-2;病历书写基本规范;4、按规定内容书写,由相应的医务人员签名。
5、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。; 门(急)诊病历书写要求及内容;住院病历书写要求及内容;住院志;病程记录的内容及要求;术前小结:手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前讨论:患者病情较重或手术难度较大,手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。;麻醉记录:由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
手术记录:由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。;手术护理记录:巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的 记录。在手术结束后即时完成。
术后首次病程记录:参加手术医师在术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。;手术同意书:术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗同意书:实施特殊检查特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。;出院记录:经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院 后24小时内完成。
死亡记录:经治医师对死亡患者住院期间诊疗情况的总结,应当在患者死亡24小时内完成。
死亡病例讨论:患者死亡1周内,由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。; 医 嘱;其他记录:辅助检查、体温单、护理记录危重病人抢救记录等。(所有记录中患者姓名、床号、住院号等均不得有错);病历书写常见缺陷;处 方;处方的意义;处方笺类型; 开具处方笔的选择;处方的组成及格式; ; ;;处方常见缺陷;原因分析医疗文书书写规范
;医疗文书; 病 历 书 写 规 范;病案(病历)重要意义-1;病案(病历)重要意义-2;病历书写基本规范;4、按规定内容书写,由相应的医务人员签名。
5、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。; 门(急)诊病历书写要求及内容;住院病历书写要求及内容;住院志;病程记录的内容及要求;术前小结:手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前讨论:患者病情较重或手术难度较大,手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。;麻醉记录:由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
手术记录:由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。;手术护理记录:巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的 记录。在手术结束后即时完成。
术后首次病程记录:参加手术医师在术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。;手术同意书:术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗同意书:实施特殊检查特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。;出院记录:经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院 后24小时内完成。
死亡记录:经治医师
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