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上海电子信息职业技术学院家庭经济困难学生学费减免申请表 学院：专业:班级J 基本 情况 姓名 性别 学号 民族 政治 面貌 出生年月 身份证号码 联系电话 在校认定困 难级别 贷款情况 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 A、城镇B、农村 是否低保 家庭人口 总数 家庭月总收 入 家庭人均月收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 申请 理由 （300 字 左右） 详细说明家庭情况、入校后受资助情况（国家奖学金、励志奖学金、国家助学金、国家助学 贷款、上海市奖学金、上海市慈善基金会助学金、学院各项奖学金、学院各项助学及社会资 助等） 申请人签名： 年 月日 （不少于100字）写平时学习、工作表现、生活状况及自我解困表现。 班级 民主 评议 意见 班级 民主 评议 意见 （100 字） 辅导员签名： 级 学 院 意 见年 月 日二级学院主管学生工作领导签名： 级 学 院 意 见 （二级学院公章）年 月 日 学校 意见 （学校公章）年 月 日 制表：上海电子信息职业技术学院