医务人员职业暴露个案登记表.docx

精品文档 精品文档 . . 医务人员血液体液职业暴露个案登记表 一．基本情况 姓 名 工作单位 性别 年龄/工龄 / 岗位 职务 暴露时间 暴露地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训  二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 接触面积 cm2 3. 接触部位 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: □ 损伤程度、危险 度 污染物来源 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 (一) 实验室标本 血液 □ 3.其它: 5.其它情况: 何种体液: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 (二) 来源于患者 备注：  患者编号患者病情病毒载量  性 别 年 龄 有症状，但不同于艾 无症状HIV 感染者 □ 滋病 □ CD4 细胞计数 确 诊 时间 艾滋病期. □ 四．暴露后紧急处理 1.清水冲洗3.是否挤出损伤处血液: 1.清水冲洗 3.是否挤出损伤处血液: 5.冲洗时间: □ 是 □ min 2.是否用肥皂 否 □ 4.消毒药物: 是□ 否□ 1.生理盐水 3.其它液体: □ 2.清水 4.冲洗时间: □ min (二)粘膜 备注： 五．评估 (一)暴露级别 (二)暴露源头严重程度 (1)1 级暴露 □ 轻度 □ 2 级暴露 □ 重度 □ 3 级暴露 □ (3)不明 □ 评 估 人: 六．暴露后预防性治疗方案 是否需要预防性用药 是□ 否□ (1) 用何种药物及用量 (2) (3) 开始用药时间 4.停止用药时间 因毒副作用,修改治疗方案 副作用 肝功能检查肾功能检查 七．症状 暴露后 4 周内是否出现急性HIV 感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八．HIV 血清学检查 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 4 周 8 周 12 周 6 个月 备注： 九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注： 填表单位 填 表 人 审 核 人 填表时间 联系电话