医师执业注册申请审核表.docx

医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 精品文库 精品文库 PAGE 3 PAGE 3 欢迎下载 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片 学 历 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 申请执业机构名称及登记号 申请执业机构地址 申请执业类别 获得执业助理医师 资格的时间 获得执业医师资格的时间 所学系、专业 邮政编码 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状 况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训机构或组织的意见（包 括培训时间及考核结果 执业机构意 见  印 章 负责人： 年 月 日 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 表 4 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 卫生行政部门审批意 见 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 精品文库 精品文库 PAGE 7 PAGE 7 欢迎下载 医 师 执 业 聘 用 书 姓 名 性别 出生年月 毕业学校学 历 地 址 联系电话 医师资格证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 聘用单位名称聘用单位地址  所学系、专业 毕业年月 近期二寸 免冠正面 半身彩色照 片 邮政编码身 份 证 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 执业范围 任职经历 医师（助理）拟来我院（其它机构： ）应聘 聘 用 工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘 单 用在 科，执业范围为： 专业，聘用 年。 位 意 见 法人代表： （公章） 年 月 日 备注 精品文库 精品文库 PAGE 10 PAGE 10 欢迎下载 医师执业注册健康体检表 姓 名身份证号工作单位出 生 地既往病史家 庭 史 眼  裸眼视力矫正视力眼 疾 色 觉 听 力 性别 出生日期 民族 婚否 左 右 近 期 二寸免冠正面半身彩色照片 （加盖体验医院公章） 医师意见： 签 名 ： 医师意见： 耳 耳 疾 左鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 喉 粘 膜 口 牙及牙龈 腔 舌 右 签 名 ： 医师意见： 签名： 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 内 发育及营养 神经及精神肺及呼吸道心脏及血管 肝、脾、双肾 科 腹部包块其 他  签名： 身 高 外 皮 肤头、颈脊 柱 科 肛 门其 他 胸 透 心电图医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 厘 米 体 重淋巴结甲状腺四 肢生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 果 体检医院盖章 医师签名：