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2023-04-18 发布于海南
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自备药品使用审批表.docx

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自备药品使用审批表科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：名称、规格、厂家药品联系电话使用患者自备药品理由：患者使用自备药品责任： 1.自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。 2.自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异。 3.如果因为自备药品发生的一些风险、意外，责任自负。 4.上述情况医师已讲明，并对本人提出的问题作了详细解答，如索取自备药品发票等，经慎重考虑，本人对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由