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中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况 既往言语语言病理治疗 疼痛报告 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病 _ □认知障碍 □手术史 □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它 病人的主诉： 目前影响吞咽功能的药物使用情况 □无/有症状的发生:□突然 □逐渐：开始 接着 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它 客观资料(O): 意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷认知－语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估 口腔/颜面检查 呕吐： □ 完整 □ 缺失 咳嗽： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 咳嗽反应时间： □ 马上 □ 推迟 清嗓： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 清嗓反应时间： □ 马上 □ 推迟 精品文库 精品文库 欢迎下载 欢迎下载 声音质量： □ 沙哑 □ 带呼吸声 □ 湿润 唇运动： □ 流涎a b c d e □ 唇缩a b c d e □ 鼓腮a b c d e □ 唇拢a b c d e 下颌运动: □ 下垂a b c d e □ 咀嚼运动a b c d e 舌运动: □ 伸舌a b c d e □ 舔上唇a b c d e □舔下唇a b c d e □ 摆左a b c d e □ 摆右a b c d e 软腭运动: □ 提升a b c d e □ 咽反射a b c d e 语言: □ 构音障碍 □ 失语症 食物选择： 进食场所： 进食体位： 躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择： □冰块 □水 □浓汤 □固体 无需检查/正常范围/损伤无需检查/正常范围/损伤无需检查/正常范围/损伤 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ 记录（请描述）_ 记录（请描述）_ 记录（请描述）_ □稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ □混合物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ 一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 吞咽障碍的分级： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 评估(A): □病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它： 预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差影响因素： 计划(P)： □ 不能经口进食,改变营养方式 不能经口进食,需进一步进行检查： □ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) □ 改良的吞咽造影检查(MBSS) 不能经口进食, 在 天内重复临床评估 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物 □需要吞咽治疗 次/周，持续 周， 目标如下： □增加口腔吞咽的运动功能 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它： 病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育 □其它： 治疗师签名： _ 日期： _