《放射性药品使用许可证》申请表.docxVIP

放射性药品使用许可证申请表 申请单位 （盖章） 申请许可证类别 申请日期年 月 日 国家食品药品监督管理局制 填表需知 1、请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项 目不全恕不受理。 2、申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室） 为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室） 超过两个时，可复印此页使用。 3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 医疗机构名称： 法人代表： 地址： 电话： 使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话 医疗机构自查情况 使用放射性药品科（室）主要情况（一） 使用科（室）名称使用放药类别 负 责 人 姓名 年龄 职务