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牙周基础治疗知情同意书 二七梅桂枝口腔诊所 牙周基础治疗知情同意书 一、患者必须如实告知全身健康情况，包括以下内容： 1.有/无全身系统性疾病：疾病名称：；目前控制情况长期用药情况：。全身系统性疾病重点关注：高血压、糖尿病、骨质疏松、心脑血管疾病、血液病、肝病、肾病、甲状腺疾病等。 2.有/无特殊治疗史：治疗名称：；间隔时间：；特殊治疗包括：大型手术、放疗、化疗、心脏支架、起搏器等。 3.对自身目前健康状况不了解或近期无健康体检者。近期有/无全身不适症状。包括：头疼、失眠、长期腹泻、心慌……（可补充） 4.妊娠状况：，应如实告知是否怀孕及孕期时长，此外是否处于备孕期;哺乳状况：。 二、牙周基