慢性病管理课件.pptVIP

傅 华复旦大学公共卫生学院 内容提要为什么要开展慢性病的管理创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理实施要点群组看病的实施 一、为什么要开展慢性病管理 卫生服务提供的层次结构自我保健个体服提供微小系宏系社会政治系 社区卫生服务的微小系统服流程医病人人服模式 社区卫生服务的微小系统分析4P? 病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。? 服务提供者（Provider）：重点要了解“谁做了什么”。? 服务流程/流程（Process）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。? 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。?6 服务对象/就诊者基本医疗：? 以60岁以上的老年人为主，占90%以上，年龄范围为50-80岁。? 常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病。“慢性病的治疗和管理”? 使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水” ，占站点所提供服务项目的50%以上。基本公共卫生：工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。 社区居民对于全科服务团队功能使用情况项目人数37236917482比例（%）89.1088.5041.8019.7017.900.60日常配 药看病治 疗静脉补液接受康复辅导治疗健康咨 询体检753合计1074 目前医疗体系慢性病管理随访制度个体随访慢性病病人防保人员或全科医生社区医院现在传统的社区慢性病分级管理模式 社区卫生服务发展方向四类人群四类措施一般人群高危人群慢病患者康复人群控制危险因素健康教育三早规范化管理心脑血管病糖尿病康复管理康复训练老年护理临终关怀健康筛查健康档案健康自检远程会诊养生保健健康技能肿瘤健康行为慢阻肺四种手段健康促进健康管理疾病管理康复护理 二、创新式慢性病管理模式 慢性病发生与发展的自然史及干预健康疾病预防干预健康管理预防干预疾病管理进入疾病危险状态出现处于低发生早期疾病临床危险状态发生症状临床干预 二、慢性病管理根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。 慢性病管理特点? 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；? 强调预防、保健、医疗等多学科的合作；? 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。 创新式慢性病管理模式积极的政策环境卫生系统社区卫生机构 基层医院支持自 改变服务资源及政策临床信息系统决策（提供自我管理健康教育项目）（我管理 提供系统）支持有技能、有信心有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动能自我管理的病人结局改善，费用降低 创新式慢性病管理模式原则? 以病人为中心? 循证为基础 创新式慢性病管理模式目的结局急性问题 积极主动延 改 降缓 善 低疾 生 医病 活 疗进 质 费展 量 用无序看病 有计划看病药物+非药物开药配药治疗 创新式慢性病管理模式要素? 有效地团队合作和群组看病? 慢性病自我管理等社区的支持? 质量控制体系? 卫生行政管理和医保政策支持? 可靠和实用的病人健康档案建立? 合理有效的信息系 统 社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。”有技能、有信心能自我管理的病人 卫生系统卫生机构 社区医院（决策）改变服务临床信息系统支持自我管理提供系统支持“在病人就诊时，他们有准备、手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人 员帮助、设备和时间”有积极性的服务团队 “富有成效的互动”有技能、有准备、富有成效有信心有积极性的服务团队的互动能自我管理的病人病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。 创新式慢性病管理模式积极的政策环境卫生系统社区卫生机构 基层医院支持自 改变服务资源及政策临床信息系统决策（提供自我管理健康教育项目）（我管理 提供系统）支持有技能、有信心有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动能自我管理的病人结局改善，费用降低 三、创新式慢性病管理实施要点 1、以家庭医生制为核心核心支撑后盾内容保障 2、整合式的一体化卫生保健服务体系医院共享信息系统质量控制系统社区卫生服务中