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消防安全检查变更登记申报表--第1页 消防安全检查 变更登记申报表 申请人（印章）： 填表日期： 年 月 日 原法定代表人/ 原场所名称 主要负责人 现法定代表人/ 现场所名称 主要负责人 申请事项 □变更名称 □变更主要负责人（或法定代表人） 地 址 建筑结构 场所面积 使用层数 联 系 人 联系电话 □公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 场所性质 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他 □宾馆、饭店商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 经营面积、经营场所或者经营性质有无扩大、变更 □有 □无 场所现状 设有消防设施是否完好□是 □否 原消防安全 检查合格文 书及文号 现有消防设施： □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 □室内消火栓 □室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 □应急照明 □疏散指示标志 □其他消防设施： □安全出口 数量： □灭火器 种类、型号和数量： 消防安全检查变更登记申报表--第1页 消防安全检查变更登记申报表--第2页 其他需要说明的情况： 消防安全检查变更登记申报表--第2页