36岁儿童健康体检表.docxVIP

3～6岁儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 随访日期体重/kg 身高/cm 体重/身高 体格发育评价  上 中 下上 中 下上 中 下 1 正常 2 低体重 |  、 上 中 下 ! 上 中 下1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5  上 中 下上 中 下上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5  上 中 下上 中 下上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5 视力 视 力 —— 体 听 力 1 通过 2 未过 —— 》 —— 格 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 检 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 ` { 腹 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 查 血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L 其 他 / 不会说自己的名字 1.不会说带形容词的 1.不能简单叙说事情 1.不会表达自己的感 句子 不会玩“拿棍当马 经过 受或想法 发育评估 骑”等假想游戏 不能按要求等待或 2.不知道自己的性别 2.不会玩角色扮演的 不会模仿画圆 不会双脚跳 。 轮流 3.不会独立穿衣 1 无  不会用筷子吃饭 不会单脚跳 @ 集体游戏 3.不会画方形 无 两次随访间患病情况 1 无 肺炎 次 1 无 2 肺炎 次 2 肺炎 次 3 腹泻 次 2 肺炎 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 1 无 2 有 ^ 4 外伤 次 1 无 2 有 3 腹泻 次 1 无 2 有 4 外伤 次 % 1 无 2 有 转诊建议 原因： 原因： 原因：  原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 指 导 下次随访日期 随访医生签名 2 生长发育 1 合理膳食 2 生长发育 2 生长发育 3 疾病预防 2 生长发育 3 疾病预防 3 疾病预防 4 预防伤害 3 疾病预防 4 预防伤害 4 预防伤害