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PAGE / NUMPAGES 人寿保险股份有限公司反保险欺诈管理规定模版 人寿保险股份有限公司反保险欺诈管理规定 第一章 总则 第一条 为了规范人寿保险公司反保险欺诈管理工作，加强保险欺诈防范，提升保险业诚信水平，促进行业健康发展，特制定本管理规定。 第二条 本管理规定适用于人寿保险股份有限公司及其分支机构的反保险欺诈管理工作。 第三条 本管理规定所称保险欺诈行为包括但不限于以下情况： 1.故意提供虚假信息，骗取保险金或理赔款； 2.明知自己患有某种疾病或因某种原因不符合保险条款规定，仍故意投保或虚报病情或事实； 3.伪造或者伪装事故或者病情来骗保或者获赔； 4.故意隐藏或者隐瞒有关保险标的或者保险事故的真实情况； 5.其他可能涉及保险欺诈行为的情形。 第四条 人寿保险公司反保险欺诈工作必须遵循公平、公正、公开原则，依法依规、诚实信用、有效治理。 第五条 人寿保险公司反保险欺诈工作必须与保险产品设计、销售、核保、理赔、风险管理、巡查检查等环节紧密衔接，构成科学完整、可操作可控的保险反欺诈机制。 第二章 反保险欺诈责任体系 第六条 人寿保险公司设立反保险欺诈工作联席会议，由公司高层领导担任主任，成员包括信息技术、风险管理、合规、业务营销、人力资源等相关部门，统筹、协调、监督全公司的反保险欺诈工作。具体工作内容包括： 1.制定反保险欺诈工作计划和方案； 2.协调资源优先处理重难点案件； 3.推广反保险欺诈意识，举办专业培训和研讨会； 4.报告工作情况和风险提示； 5.组织外部评审； 6.其他有关反保险欺诈工作的事项。 第七条 人寿保险公司设立反保险欺诈部门，主要职责为统一规划、落实反保险欺诈工作，制定反保险欺诈手册、流程文件，监测保险欺诈行为，实施反欺诈措施，配合稽查机关等部门进行案件调查。 第八条 人寿保险公司实行全员反保险欺诈责任制度，在销售、核保、理赔、客服等工作岗位上，要求员工自觉遵守法律法规和公司相关规定，担负起反保险欺诈的主体责任。 第九条 人寿保险公司规定，“零容忍、一查必查”的反保险欺诈原则，严禁干扰、妨碍保险公司反保险欺诈工作。 第十条 人寿保险公司要加强对保险代理人、经纪人等第三方合作伙伴的管理，对于涉嫌保险欺诈行为的，一律终止合作。 第三章 反保险欺诈措施 第十一条 人寿保险公司建立健全反保险欺诈措施，主要包括以下七方面： 1.保险产品设计阶段，要充分考虑风险控制策略，设置详细、严谨、客观的投保条件、保险责任、除外责任、理赔流程等内容； 2.销售阶段，要加强对投保人的真实性审核，确保投保交易真实性和合法性； 3.核保阶段，要对投保人的健康状况和家庭和个人收入等情况进行详细调查，确保核保过程中不会有虚假的信息； 4.理赔审核阶段，要严格把关保险事故的真实性，加强对理赔资料的审核，提升风险识别能力； 5.风险管理阶段，要建立完善的保险欺诈风险监测体系，对投保人及被保险人等各类对象进行风险识别和过程监控，发现异常情况及时处置； 6.稽查检查阶段，要建立稽查检查机制，对保险欺诈行为进行监控，并及时发现和处理违规行为； 7.诉讼维权阶段，要及时向司法部门报案，保护企业和客户的权益。 第十二条 人寿保险公司还要通过以下方式加强反保险欺诈措施： 1.加强技术手段，为反保险欺诈提供支持，如建立反欺诈风险库、人工智能、大数据分析等工具； 2.加强风险监测和防范，追踪课堂，及时发现和警示风险，提前建立监测和预警机制； 3.加强内部管理和挖掘，建立投诉、举报、情报采集、统计分析等渠道。 第四章 反保险欺诈处置程序 第十三条 人寿保险公司反保险欺诈的处置程序及时公开客观，环节明确、程序完备，保证举报、投诉人的隐私权和保密权。 第十四条 人寿保险公司设立反保险欺诈管理系统，统一受理举报、投诉、监督电话。举报方式可以是电话、书面或者网上提交。 第十五条 人寿保险公司反保险欺诈调查工作要严格守法、真实、公正、公开，追本溯源、查证层层递进，确保调查程序没有误伤。 第十六条 人寿保险公司反保险欺诈调查工作要以查清事实为目的，确保公正、公开、透明，对于查证属实的案件，要追究涉案责任人员的责任。 第十七条 人寿保险公司反保险欺诈调查工作应当采取比较谨慎和保密的处理方式，慎重处理和使用调查取证信息，确保反保险欺诈调查工作科学、专业、有序。 第十八条 举报人、投诉人、涉事人有权通过人寿保险公司反保险欺诈部门途径了解案件处理进展、结果和相关情况。 第十九条 人寿保险公司反保险欺诈部门要对处理案件情况进行监督，并将工作情况、处理结果及时向公司总部反馈。 第五章 法律责任和报告制度 第二十条 公司应对发现的保险欺诈行为及时保留涉案人员的通信记录、身份信息、交友记录、阅读、观看页面和嫌疑人的照片、指纹、体毛等信息资料，并在法律授权下移交给相关法律机关调查处