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上消化道出血-护理查房 第1页/共22页 上消化道出血 概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 第2页/共22页  胃十二指肠溃疡 急性糜烂出血性胃炎 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等 病 因 第3页/共22页 临床表现 1.呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 第4页/共22页 失血量估计 第5页/共22页 查房流程 疾病介绍 护理问题 3 病史回顾 1 2 4 5 护理措施、提问讨论 护理诊断 体格检查 疾病介绍 第6页/共22页 病 史 回 顾 床号：21床 姓名：田茂德 性别：男 年龄：64岁 入院时间：2018年5月27日 入院诊断：中医诊断：血症（气虚血溢） 西医： 1.上消化道出血 2.失血性贫血（中度） 3.原发性痛风 4.原发性高血压2级 高危组 第7页/共22页 因“腹部疼痛伴黑便10小时”于2018年5 月27日17时53分步入院。患者10小时前因口 服止痛药后出现腹痛，呈阵发性灼痛，时轻 时重，伴解黑便，发病至入院6次，每次约 100ml，质稀，伴头晕、眼花，全身乏力，伴 四肢关节疼痛，呈灼痛，口服止痛药后稍好 转，但反复发作，病来精神，饮食、睡眠欠 佳，小便无异常，大便同上，近期体重无明 显改变。 第8页/共22页 护理查体 生命体征：T：36.3℃、 P：86次/分 、 R：20次/分 、 BP：120/90mmHg 一般情况：神清，查体合作，营养中 等，全身皮肤黏膜无苍白，无黄染无 皮疹。 第9页/共22页 上消化道出血的治疗 1、一般治疗:卧床休息，吸氧， 禁食禁饮，心电监护监测生命体 征，观察大便颜色、性状、次数、 量，口腔护理，防褥护理，保持 呼吸道通畅. 2、予制酸护胃、止血，能量支 持等治疗. 第10页/共22页 辅助检查 1.大便常规+隐血：颜色黑色、隐血阳性 2.血常规: 血红蛋白：74.20g/L， 肾功能：尿素氮：14.0mmol/L 尿酸： 465.20umol/L，肌酐117.80umol/L 第11页/共22页 3.心电图提示：窦性心律 4.胃镜提示：胃窦溃疡A1期 十二指肠球部多发性溃疡A2期 慢性非萎缩性胃炎 幽门螺旋杆菌（+） 5. B超提示：1.肝囊肿 2.左肾囊肿 3.双肾多发结石 第12页/共22页 护 理 诊断 有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量不足有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 焦虑与恐惧：与环境陌生，健康受到威胁， 担心疾病后果有关 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关 第13页/共22页 护 理 措 施 有效血容量不足 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。 2、治理护理：立即建立留置针静脉通道，遵医嘱给予止血敏、止血芳酸止血，给予氨基酸补充能量等对症支持治疗。 第14页/共22页 护 理 措施 3、病情监测：①严密监测病人生命体征，进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。②保持尿量大于30ml/h。③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；④定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止 4、饮食护理：急性期应禁食禁饮，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食. 第15页/共22页 护 理 措 施 活动无耐力 1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。 2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。 3、生活护理：协助病人日常生活活动，注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。 第16页/共22页 护 理 措 施 焦虑与恐惧 关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡