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中方县基本医疗保险特殊病种门诊申请表 申请类别：城职（ ）城居（ ） 姓 名 性别 初次申请 是（ ）否（ ） 照 工作单位 联系电话 片 人员类别 在职( )退休( ) 身份证号 申请特殊门诊疾病 年龄 家庭详细地址 病历摘要（含目前主要症状体征）： 申请人签名： 年 月 日 医保局初审意见： 年 月 日 专家鉴定类别意见： 鉴定专家医师：