T波异常的临床意义.pptxVIP

T波异常的临床意义第1页/共32页第2页/共32页T波异常的临床意义第3页/共32页T波概述T波是心肌除极后的复极波，其形态取决于复极时心肌的电生理状态及供血情况。心肌除极时能量消耗极少，而复极时需要更多的能量消耗，因此，T波形态可以反映心脏功能状态。当心肌复极过程发生离散时, 可发生各种心律失常，并提供心脏的预后信息。第4页/共32页T波概述多数心脏病都会影响T波形态 高血压患者T波可出现平坦乃至倒置。 心肌缺血时T波出现异常并且有定位意义。 离子紊乱、药物作用、自主神经功能紊乱、内分泌功能紊乱等都可以使T波出现形态不同的异常。第5页/共32页本次讨论的主要内容T波尖峰到终末部距离，即Tpeak-Tend异常的临床意义T波振幅，特别是aVR 导联T波直立的临床意义 T波电交替的临床应用第6页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一）已知QT间期延长与心源性猝死密切相关 但近年来认识到QT间期的终末部，即T波尖端与T波终点之间的距离代表心脏空间复极离散的时间，离散时间的延长是诱发恶性室性心律失常的主要原因之一。 第7页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一）临床上常见于长QT间期综合症、Brugada综合症、肥厚性心肌病、急性心肌梗死后等。 在QT间期延长中，Tp-e的时间较QT间期更能反映实际的心脏复极离散度的变化，特别在急性心肌梗死后，是预测心脏猝死的确切因素。第8页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（二）Erikssen G等（2012）对1359例心梗患者追踪观察平均1.5年，其中109例死亡（7.9%）。发现Tp-e延长在多因素分析中是最强的死亡预测因素。第9页/共32页该研究同时对T波终末部的两种判断方法进行了比较，并最终确定尾端法较切线法更有价值图1注：1.尾端法（Tail Tp-e)：以T波末端与等电位线交点作为T波终点。 2.切线法(Tangent Tp-e)：以T波下降支的切线与等电位线的交 点作为T波终点。第10页/共32页作者的分析资料认为，尾端法测定的Tp-e值最为可靠，其数值与预后的严重程度呈正相关。切线法因其测定T波终末部仍有T波在等电位线上方，测定值偏小，有较大误差，无预后价值。第11页/共32页下列图2、3使用尾端法测定的Tp-e值与患者生存率的分析。其中图3是心率矫正后的分析图。图2示：纵轴为生存率，横轴为心梗后30天-1.5年不同时间。曲线代表不同时间Tp-e数值不同生存率第12页/共32页图3示：经矫正后，更显示随着Tp-e值不断增加，生存率下降。Q1≤105ms，Q2：106-120msQ3：121-136ms Q4：≥137ms第13页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（三）近期不少学者对Tp-e给予关注和研究。都认为Tp-e延长是心脏病死亡的确切预测指标。Panikkath（2011）等观察了353例心脏猝死病例与342例冠心病做对照分析，以V5测定的Tp-e为指标 （QRS增宽的除外）。如图4第14页/共32页对照分析图4示：黑色为猝死数，空白为对照组。随Tp-e的值逐渐延长，猝死发生率也逐渐增加。Tp-e为95-104.9ms时，死亡率高达80%第15页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四）近年来不少学者发现Tp-e及Tp-e/QT在多种临床疾病中，是发生室性心律失常，进而发生死亡或猝死的可靠预测指标。例如，对血液透析后心血管意外事件致死（2013），PCI后预后的判定（2011），有J波异常者是否发生心脏事件（2010），以及CRT病人是否发生室颤的预测等进行研究，都证实Tp-e及Tp-e/QT的增加较QT间期延长更有预测意义。CRT病人Tp-e/QT值≥0.25者，其危险度为3.24（2013）第16页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（五）对Tp-e延长的电生理机制还有待深入研究。（1）Porthen K等对影响T波的基因进行研究，在三个主要影响T波及Tend的基因中，只有KCNH2可影响Tp-e并使其延长。（2）Piccinillo G等在实验中证实交感神经使Tp-e延长，而迷走神经使Tp-e缩短，说明自主神经是影响Tp-e的重要因素。第17页/共32页Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（五）（3）Tereshchenko L等发现心衰患者短时段Tp-e的心率变异指数rMSSD对心脏猝死的预测比值为1.79，与EF35%发生心脏猝死相关，而与非心脏猝死无关。从V5获得的Tp-e延长认为主要是左室跨壁离散度。（4）Izumi D在动物QT延长模型中，在肢体导联上才获得Tp-e的延长，是代表整个心脏的复极离散，而不单是左心室的跨