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VTE治疗简述的学习课件第1页/共60页第2页/共60页ACCP抗栓溶栓指南2008年美国胸科医师学院(ACCP)1986年发表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月发表第八次指南；与2004年发表的第七次指南相比较：1A证据由123条增加到182条充分考虑了资源整合和成本效益问题充分关注新型抗凝药物肝素引起的血小板减少问题抗凝治疗患者需要其他有创操作时的过渡治疗问题儿童以及孕期抗栓的有关问题 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)第3页/共60页主要内容抗凝药物HIT关于VTE预防的推荐建议关于VTE治疗的推荐建议抗凝治疗患者的围手术期管理问题第4页/共60页抗凝药物间接抗凝药物普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺达肝癸钠 、生物素化依达肝素直接抗凝药物直接凝血酶抑制剂hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接Xa因子抑制剂Rivaroxaban、Apixaban第5页/共60页普通肝素Reprint from Rosenberg R, et al. Chest, 1998第6页/共60页普通肝素Reprint from Chest第7页/共60页LMWH普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH与普通肝素比较：分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加；与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除；与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低； 第8页/共60页Fondaparinux安卓合成戊多糖在VTE的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有效性和安全性；可用于HIT患者，肾功能不全者（CCr30ml/min）禁用固定剂量，每天一次注射,无需监测VTE预防：2.5mg SC QD；VTE治疗：体重50~100kg者：7.5mg SC QD体重50kg者：5mg SC QD体重100kg者：10mg SC QD第9页/共60页直接抗凝药物直接凝血酶抑制剂Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性被批准用于HIT患者直接X因子抑制剂Rivaroxaban、 Apixaban第10页/共60页HIT什么是HIT？是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为：肝素依赖性抗体的产生血小板减少血栓栓塞事件发生发生机制是什么？肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除；抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生 第11页/共60页HIT如何诊断HIT？存在HIT抗体同时存在以下条件之一：血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍150×109，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值）静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的HIT患者，出现在血小板减少之前 ）肝素注射部位的坏死样皮损；注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等；注意：单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。 第12页/共60页HIT如何检测HIT抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生HIT？主要危险因素包括：应用普通肝素4d；近3月内曾应用普通肝素；普通肝素LMWH；术后患者内科患者产科患者第13页/共60页HITHIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同预计HIT发生率1%：术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d预计HIT发生率0.1%~1%：内科或产科患者应用普通肝素4d；内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH；术后患者应用LMWH4d第14页/共60页HIT如何监测血小板计数？对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在第4至14天内（或直至停用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（2C级）过去100天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗24小时内复查血小板计数（1C级）对于应用肝素或计划应用肝素治疗的患者，如果不存在血小板减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损害等HIT症状，不推荐常规进行HIT抗体监测（1C级）。 第15页/共60页HIT对于HIT患者，如何治疗？对于高度可