危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰.pptxVIP

危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰;危重病人镇静、镇痛评价与药物选择;美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的 《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》 《危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南》 ;;ICU中引起疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等) 长期制动 ……;睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 …… ;镇静镇痛的目的 ___使危重病人处于舒适和安全的理想水平;疼痛评估;语言评分法(Verbal rating scale, VRS);视觉模拟法(Visual analog scale, VAS);数字评分法(Numeric rating scale, NRS);PAIN SCALES WITHIN A GLOBAL PAIN SCORE;疼痛部位、性质的判断;多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)， 可测量疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为反应，可靠、有效。 费时，不适合在ICU内使用。 最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。 ;推荐;阿片类镇痛药;常用阿片类镇痛药的药理学特性;镇痛药物选择;氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产物或组胺释放。 度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。 可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。 雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。 ;推荐;阿片类药物的副作用;阿片类药物的使用注意;病人自控镇痛（PCA ）技术;硬膜外镇痛;外周神经阻滞;非甾体类镇痛药NSAIDs;非甾体类镇痛药的药理学特性;推荐;镇静 Sedation;躁动 Agitation;镇静和躁动的评估;第32页/共72页;BIS （Bispectral Index脑电双频指数）;应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导ICU镇???用药，镇静评分。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。 ;镇静目标;推荐;镇静药物;第38页/共72页;第39页/共72页;第40页/共72页;第41页/共72页;镇静药物的选择;镇静药物的选择;推荐;镇静镇痛药的撤药;镇静镇痛的撤药;撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。 从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。 儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。 撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。;推荐;谵妄 Delirium;谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。 情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往往提示预后较差。 情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。 ;推荐;第52页/共72页;不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现为反应迟钝、思维混乱及躁动。 神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄的药物。 拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑功能。 抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。 病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。 会引起椎体外系症状(EPS)。 氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及α-肾上腺素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。 ;推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物（C级推荐）。 氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效： 首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复一次4mg。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量。 静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。;氟哌啶醇的副作用;推荐;;危重病人镇静镇痛治疗的研究方向;BIS监测;BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究;干预组：使用BIS模块和电极（美国ASPECT公司生产） ，持续监测镇静深度，维持65BIS＜85。辅用芬太尼或肌松剂，维持良好人机协调。 对照组：维持Ramsay评分4～5分。必要时使用肌松剂。 ;记录两组病人镇静前、镇静达标时、达标后6小时、12小时及18小时的指标。 生理指标：心率、血压、呼吸频率、