陕西省老年人信息采集表.pdfVIP

陕西省老年人信息采集表 您的姓名 年 龄 籍 贯 民 族 身份证号 地址 户籍性质 □非农业 □农业 □居民 联系电话 户口 文化程度 □大学及以上 □高中 □初中 □小学 □未上过学 原工作单位 □无 □党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □部队 □其他 职 称 □无 □初级 □中级 □高级 □不适用 居住状况 □独居 □双老居住 □子女同住 □农村互助幸福院 □其他养老机构 □其他 住房情况 □自有产权房 □子女房产 □租房 □其他 劳动状况 □不工作不干农活 □仍在工作干农活 健康状况 □自理 □半失能 有否慢性病 □无 □有 □失能 慢性病种类 □高血压 □心脑血管疾病 □糖尿病 □呼吸系统疾病 （可多选） □其他慢性病 主要生活来源 □养老金 □子女赡养 □社会救助 □劳动收入 □资产收入 □其他 经济状况 □很宽裕 □比较宽裕 □大致够用 □比较困难 □很困难 社会救助情况 □无 □城镇低保 □城镇“三无” □农村低保 □农村五保 □优抚 □低收入 □其他救助 基本养老保险 □机关事业单位离退休金 □职工养老保险 □城镇居民养老保险 情况 □新农保 □其他养老保险 □无养老保险 基本医疗保险 □职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □新农合 情况 □其他医疗保险 □无医保 填报时间 年 月 日 填报人 1 / 1