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职业暴露登记表
医务人员血液体液职业暴露登记表
一、感染人员基本情况
姓名:
性别:
年龄:
工作类别:
科室:
发生时间:
发生地点:
从事何种防治活动:
接种乙肝疫苗日期:
HBsAg+/-:
HBsAb+/-:
HCV+/-:
是否有反应:
血清学检查日期:
二、暴露方式
(一)接触暴露
1. 皮肤是否有破损:
2. 黏膜:
3. 接触部位:
4. 接触面积:
5. 器械类型:
6. 锐器名称:
7. 关联操作:
(二)针刺或锐器割伤
1. 肌肉注射针/简单针刺伤/锐器切割伤:
2. 清洁情况:
3. 污染清洁:
4. 实心针/空心针/刀片/玻璃剃须刀/外科器械/剪刀/其他:
5. 处
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