急性脑梗死溶栓与抗栓治疗.ppt

溶 栓 药 物 第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK) 第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA) 第三代：抗体靶向溶栓药； ①抗血小板膜受体靶向溶栓药物 ②阿太普酶与尿激酶的突变体 ③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶 动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好 尿激酶 14min 爱通立 5~6min 溶栓药物选择 溶 栓 治 疗 美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南，溶栓治疗延长至中风发生后4.5h内仍可进行 rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物 溶栓只有一条最简单的原则：“Time is Brain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 rtPA 0．9 mg／kg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 溶栓治疗推荐意见 发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者 尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 溶栓治疗推荐意见 发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 多中心提供的溶栓建议 (l)静脉rt-PA(0.9mg／kg ,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后4.5h内 (2)静脉rt-PA治疗发病超过4.5h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现 多中心提供的溶栓建议 (3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人 (4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗 多中心提供的溶栓建议 禁忌症和药物相互作用 禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压 药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大出血危险性 动脉溶栓VS静脉溶栓 动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量 使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度 可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间 非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%） 不足 介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果 1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓 动脉/静脉溶栓选择 显微导管超选择动脉溶栓 * （一）超早期动脉溶栓 专业特色 降 纤 治 疗 ?  将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少 降纤治疗 降纤治疗 2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n= 2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳 但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向 2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急