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医院感染管理重点环节督查评价表 督查评价项目 督查评价要点 整体评价结果 存在同题说明 一、依据《医院感染 管理办法》建立医院 感染管理组织，职责 明确 有完善的医院感染管理组织和/或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确口 医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标，工作计划和总结有相关内容口 医院感染管理部门或专兼职人员对全院的医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现问 题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施口 开展医院感染监测工作，具备开展信息化监测条件的医院能够开展医院感染信息化监测口 口无制度及规定口有制度及规定口有落实口有监管口有持续改进 一、依据医院感染管理相关法规、规章、规范、标准等要求，结合实际制定并落实相关工作制度与流程、措施 有完整、健全、符合本机构实际的医院感染管理制度规定，并及时调整口 医院感染管理（含培训）制度口2.消毒灭菌制度口 3.隔离制度口4.医务人员手卫生制度口 5.医院感染监测制度口6.医院感染病例报告制度与流程口 7.医院感染暴初艮告及处理制度与流程（含应急预案）口8?抗菌药物使用管理制度口 9.多重耐药菌管理制度口10.环境物表清洁与监测制度口 一次性使用无菌医疗用品管理制度口12.消毒药械管理制度口 13.医务人员职业安全防护制度口14.医务人员职业暴露处置流程口 15.医用织物洗涤管理制度口16.医疗废物管理制度口 17.导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施口 口无制度及规定 口有制度及规定 口有落实 口有监管 口有持续改进 三、制定并实施医院 感染管理相关知识与 技能培训计划 制定并落实全院、科室及人员医院感染预防与控制相关知识与技能分类培训计划口 培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结等）口 对血液透析科室医护人员培训情况进行现场核实：定期培训口偶尔培训口从未培训口 口无制度及规定口有制度及规定口有落实口有监管口有持续改进 四、落实《医院感染 1.依据《医院感染监测规范》（WS/T313-2009）和《医院感染暴发t艮告及处置管理规范》，结合 口无制度及规定 医院感染管理重点环节督查评价表 督查评价项目督查评价要点整体评价结果存在同题说明监测规范》及《医院感染暴发报告及处置管理规范》本机构医疗工作实际制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作（医院感染发病率、导管相关血流感染、经血液传播疾病感染、手术部位感染等），及时上报医院感染病例 督查评价项目 督查评价要点 整体评价结果存在同题说明 监测规范》及《医院感染暴发报告及处置管理规范》 本机构医疗工作实际制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作（医院感染发病率、导管相关血流感染、经血液传播疾病感染、手术部位感染等），及时上报医院感染病例口依据《医院感染暴发报告及处理制度》及时上报发生的医院感染聚集、疑似医院感染暴发和医院感染暴发，主动或在上级管理部门及专业部门指导下落实《医院感染暴发应急预案》，开展针对性防控措施，并协助调查口医院感染暴发上报工作平台使用有专人负责，能够正常使用，事件报告及时口开展医院感染管理质量控制指标监测□（1）医院感染发病率口（2）医院感染漏报率口（3）导管相关血流感染（适用于开展导管相关治疗机构）口（4）手术部位感染发生率（适用于开展手术机构）口（5）抗菌药物使用前病原学送检率口（6）多重耐药菌检出率（适用于县级医院）口 口有制度及规定口有落实口有监管口有持续改进 五、执行手卫生管理 制度，提高手卫生 知晓率、依从性和 4.定期部计分科医手卫生设施配置有率、正确、使针刺伤发设率等信息流动水洗手设施、干手设 施，洗手液及速干手消毒剂）口 根据科室设置情况实地查看血液净化（透析）^ICU口、新生儿口、口腔科口、眼科口、 骨科病区口。 正确率2.有手卫生相关要求宣教、图示口 3.工作人员根据手卫生指征实施洗手或卫生手消毒，且操作规范口 口无制度及规定 口有制度及规定 口有落实 口有监管 口有持续改进 六、落实安全注射管理要求 医疗机构制定安全注射工作方案、工作目标，完善并执行安全注射制度、操作规范及规程，防范职业暴露□ 开展安全注射相关监测，注重安全注射知识宣传教育与技能培训、指导、监管、考评口 有负责医务人员安全注射的牵头部门；建立多部门协作机制（医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、临床及医技科室等），加强安全注射监督和管理口 进行注射药液配制、穿刺等操作前30分钟，停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动口 根据科室设置情况实地查看血液净化（透析）口、门（急）诊注射室口、大科（呼吸）病区口 口无制度及规定 口有制度及规定 口有落实 口有监管 医院感染管理重点环节督查评价表 督查评价项目 督查评价要点 整体评价结果 存在同题说明 口有持续改进 七、落实消