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内科学原发性肝癌;原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of Liver ;概 述 ;流行病学;男女比：高发区: 3～4：1 低发区：1～2：1 年 龄：高发区：40～49岁最高 低发区：多见于老年;病因和发病机制;慢性乙肝感染的自然史;;2.肝硬化 肝硬化与肝癌的关系令人关注 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 　　 ; ? 男/女： 7/1 ? HBsAg(+)： 73.0% Anti-HBcAb(+): 82.0% Anti-HCV(+): 1.29% ? 合并肝硬变: 86.5%;3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 ;4.饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60～101/100000 井水：0～19/100000 5.其他：酒精中、亚硝胺、有机磷农药 华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌 微量元素：铜、锌? 钼?; 病 理;;;;二、组织学类型： 1.肝细胞癌（HCC） 90% ;;;转移途径;临床表现;出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程： 过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP??亚临床?临床症状?晚期?死亡 10月 8月 4月 2月;症状;;临床分期;并发症;实验室和其他检查;AFP诊断标准： AFP500μg/L持续 1月 AFP200μg/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤;假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体：扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法 AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体 PHC结合型比值＞25%，良性肝病＜25% 两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病 不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响;2.r-GT及 r-GT II ： r-GT II在HCC的阳性率90%、特异性97.1% 与AFP无关， r-GT II可先于B超、CT发现 小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）： 肝癌细胞微粒体Vit K依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏 合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原 放免法，≥250ug/L(+)，PHC 67%（+） 在AFP阴性的肝癌中阳性率可达65% 良性肝病、转移性肝癌少数（+） ;;影像学检查 ;第33页/共56页;2.CT : 分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌 应用增强扫描有助与血管瘤鉴别 对于肝癌的诊断符合率高达90% ;;;;4.核磁共振成象: 诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变， 特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。 ;第39页/共56页;肝活检;腹腔镜检查 剖腹探查 ;诊断;凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查， 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP+B超检查每年1～2次 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期 在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，可确诊; 肝癌临床诊断标准1、AFP＞400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位；2、AFP≤400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（GGT2、AP、AFP、AFU）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。