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进 修 申 请 表 进修科室 进修时间（自 年 月 日至 年 月 日） 进修人员姓名 进修人员工作单位填表日期 通讯地址联系电话 XXX 市第二人民医院 填表说明 一、 为加强进修医师管理，严格规范进修人员考核制度，请 认真填写进修人员申请表。 二、 本表用钢笔或圆珠笔填写，要求字迹清楚，数字准确， 语句简练，签字需签全名。 三、 本表进修满后，由本人到科教处办理进修结束手续。 姓名 性别 文化程度 年龄 照片 工作单位 专业 毕业学校 参加工作 及时间 时间 技术职称 技术职称 职务 进修科室 健康状况 个 人 简 历 选 选 送 及 科 进 室 修 推 要 荐 求 科室主任签字： 意 见 年 月 日 选送单位意 选送单位意 见 及进修要 求 选送单位意 见 领导签字盖章 年 月 日 接室收意 科见 主任签字： 年 月 日 （ 包括资质认定和医疗行为限定） 接收 单位 意见 签字盖章： 年 月 日 进修人员考核： 进修人员考核： 进 修考期勤间情考况 核 病假 日、 事假 日、 无故缺勤 日 夜班 日 进修安排： 门诊 月 急诊 月 病房 月 其他 考试成绩 科室主任签字： 考核： 带教 科室鉴 定 带教老师签字： 科室主任签字： 培养单位意 培养单位意 见 盖章 年 月 日 进修人员管理协议书 甲方单位：秦皇岛市第二医院乙方单位： 一、 乙方派遣的进修人员必需具有较好的思想素质，组织纪律性强，有较好的相应专业基础知识和工作能力。 二、 乙方派遣的进修人员咋甲方进修期间，在业务、行政管理上服从甲方管理。三、 乙方进修人员在甲方进修期间，发生行政、医德医风等问题将由甲方追查 责任并给予相应处理，情节严重者直接终止进修，并通知乙方。 四、 乙方进修人员在甲方学习期间，违反规章制度引起医疗纠纷，甲方必须即使通知乙方，导致赔偿者，由乙方承担 50%赔偿责任；构成医疗事故者， 终止进修，并由甲乙双方承担相应责任。 五、 进修期间非甲方原因造成提前终止进修者，均不发进修鉴定表，不退进修费。 六、 在进修学习期间，必须严格执行院内感染控制、安全防护等制度，务必做好个人防护。一旦发生自身医源性感染及损害，一切后果由本人承担。 七、 在进修学习期间，必须严格执行医院和所在科室的工作安排，认真履行自 己的职责。 八、 除特殊情况经办理请假手续，请假批准外，进修期间不得安排休假或探亲， 其家属亲友来院甲方不予接待。 九、 此协议一式两份。由甲、乙业务部门盖章，乙方本人签字后生效，甲乙双方各保存一份。本人未签字者不予报到。 甲方单位盖章 ： 年 月 日 乙方单位盖章： 进修人员签字： 年 月 日