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安徽省示范家庭农场申报书 被介绍单位（盖印）： 填表人： 联系电话： 所在地域： 填报日期： 2019 年月 日 申报资料目录 一、安徽省示范家庭农场申报书（封面）； 在首页独自供给合作社理事长和家庭农场主姓名、性别、 身份证号码； 一致社会信誉代码 （一定与工商执照完整一致） 。 二、安徽省示范家庭农场信息汇总表 2019 年申报安徽省示范家庭农场信息汇总表 三、家庭农场其余申报资料 1.2018 年经营状况报告（ 字之内）；字之内）； 2.一致社会信誉代码、机构名称复印件（ “三证合一”的 营业执照复印件） 、场房场所（含与生产经营相适应的生产 基础、配套设备，农业机械装备，农业生产主要环节基本实 现机械化）及办公场所复印件、银行开户允许证复印件； 3.法人及从业人员身份证复印件； 4.市级示范家庭农场认定文件复印件； 5.年度会计报表； 6.家庭农场各项管理制度； 7.产品注册商标证书复印件； 8.质量标准认证证书复印件； 9.产销对接的订单生产合同（复印件） ； 10.2018 年度家庭农场基础台账整年汇总表及 2019 年 1-2 月份的分月台账表各一份； 11.家庭农场中固定用工或短期用工雇用当地贫穷户的 名册（姓名、地址、联系方式）； 12.土地流转合同复印件； 13.2018 年年报公示信息的截图； 14.常年对应的家庭农场指导员及指导员单位证明 （要注 明有关信息和联系方式） 。 15.其余证明资料（含家庭农场 “三品”认证、家庭农场及 法人代表的荣誉证书复印件） 。 16.家庭农场一定成立且有效实行安全间隔期和休药期 制度，并上墙。 17. 家庭农场一定录入农业部家庭农场名录系统（手机 或电脑截图复印件） 。 凡是复印、复制的资料均需加盖家庭农场公章，以确认 复印件、复制件与原件一致。 安徽省示范家庭农场申报书 家庭农场名称 单位电话 邮政编码 （盖印） （传真） 工商登记 地点 E-mail 时间 法人代表 出资额 手机号 性 出生 文化程 中 政治相貌 籍贯 年代 度 别 注册资本 注册 主业及主要产品 （万元） 商标 年销售 家庭内从