严重精神障碍患者管理记录表.doc

严重精神障碍患者管理记录表 严重精神障碍患者个人信息补充表 严重精神障碍患者随访服务记录表 严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 户别 1 城镇 2农村 □ 就业情况 1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间年　 月 　日 □ 初次发病时间 年　 月 　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗　　　　　□ 首次抗精神病药治疗时间年　月　日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科次 目前诊断情况 诊断确诊医院确诊日期 最近一次治疗效果 1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重□ 危险行为 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无 □/□/□/□/□/□/□ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年月日 医生签字 填表说明： 1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。 2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。 8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。 9.临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。 10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 11.经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 12.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写 “不详”。 附件 2 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 本次随访形式 1门诊 2家庭访视 3电话 □ 若失访，原因 1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □ 如死亡，日期和原因 死亡日期 年月日 死亡原因 1 躯体疾病 = 1 \* GB3①传染病和寄生虫病 = 2 \* GB3②肿瘤 = 3 \* GB3③心脏病 = 4 \* GB3④脑血管病 = 5 \* GB3⑤呼吸系统疾病 = 6 \* GB3⑥消化系统疾病 = 7 \* GB3⑦其他疾病 = 8 \* GB3⑧不详 □2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 危险性评估 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋